【裁判要旨】
1、医疗机构未尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务，漏诊胆囊管结石，导致患者未能得到及时准确治疗、被迫接受二次手术并遗留胆管外引流术后改变（九级伤残），构成医疗过错，应承担相应的损害赔偿责任。
2、经法定程序委托的司法鉴定意见，鉴定机构及鉴定人具备资质、鉴定程序合法、论证充分、结论明确的，人民法院应予采信。当事人对鉴定意见有异议但未举证证明存在重大瑕疵或程序违法的，申请重新鉴定不予准许。
3、医保基金支付的医疗费仍应纳入患者实际损失的计算基数，侵权人不得以医保已报销为由主张减免赔偿责任。患者收到赔偿款后，有义务返还医保基金，但不影响侵权责任的认定与赔付数额的计算。
【案情简介】
2022年12月6日，患者患者因“反复右上腹痛3月余”入住深圳市某医疗中心（以下简称“医院”），入院诊断为胆囊炎。12月8日，医院为患者行“腹腔镜下胆囊切除术+腹腔粘连松解术”。术后于12月15日出院，出院诊断为慢性胆囊炎并胆固醇性息肉、腹腔粘连。
2023年1月7日，患者因上腹疼痛紧急入住外省某县人民医院，经诊断为胆总管下段结石并胆道梗阻、急性胆管炎、胆囊切除术后，行“双镜联合下胆总管切开取石+胆道镜下取石网篮取石+T管引流+肠粘连松解术”。术后住院14天，出院医嘱全休2个月，后续还需返院换药、冲洗T管，前后共住院26天，并遗留胆管外引流的永久性损伤，经鉴定构成九级伤残。
患者认为，医院在为其行胆囊切除术时，MRI检查报告已提示“胆囊管内见一6mm×8mm的充盈缺损”，诊疗意见为胆囊管结石合并急性胆囊炎，但医院未予重视并治疗，漏诊了胆管结石，导致其不得不接受二次手术。为此，患者诉至法院，要求医院赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费等各项损失共计28万余元。
【争议焦点】
1、医院的诊疗行为是否存在过错？
2、医院的过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系？
3、如存在因果关系，医院的过错参与度是多少？
4、患者的伤残等级如何认定？
5、各项损失（特别是医保支付部分）应如何计算？
【法院认定】
一、关于医疗过错及因果关系
法院依法委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定意见为：患者的损害后果：因医院漏诊胆囊管结石，导致患者后续出现胆总管下段结石并胆道梗阻、急性胆管炎，被迫实施第二次手术（胆总管切开取石+T管引流术）。医院的诊疗行为存在未尽到相应诊疗注意义务、未尽到相应告知义务的不足。该不足与损害后果之间存在因果关系，参与度为同等原因（理论数值45%-55%）。
医院对鉴定结论提出异议，主张“胆总管切开引流”系治疗胆总管结石的必要手段，不应认定为损害后果。鉴定机构书面复函指出：若医院未漏诊，患者有可能通过一次手术避免胆总管结石落入胆总管，或通过微创手术（ERCP）取石，而不必接受胆总管切开及T管引流术。外院诊断治疗正确，患者有选择医院和治疗方案的权利。因此，患者“胆道损伤胆管外引流术后”的九级伤残后果与医院的漏诊行为有因果关系。
法院审查后认为，鉴定机构及鉴定人具备法定资质，鉴定程序合法，鉴定方法科学，论证充分，结论明确。医院虽提出异议但未举证证明鉴定存在重大瑕疵或程序违法，申请重新鉴定不符合规定，不予准许。鉴定意见予以采信。
二、关于赔偿责任比例
法院酌定医院对患者的损害后果承担50% 的赔偿责任。
三、关于各项损失的认定
法院逐项核定了患者的损失共计506,688.85元，具体包括：医疗费41596.65元、住院伙食补助费2600元、交通费840、误工费20116、营养费1000元、护理费3900元、残疾赔偿金283388元、被扶养人生活费124972.2元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费18276元，以上合计506688.85元。
【判决结果】
一、被告医院于判决生效之日起十日内向原告患者支付赔偿款253344.43元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
【律师解读】
一、医疗损害责任纠纷的核心：过错与因果关系的证明
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任适用过错责任原则，患者需举证证明：（1）医患关系；（2）诊疗行为存在过错；（3）损害后果；（4）过错与损害后果之间有因果关系。
本案中，通过申请司法鉴定，成功证明了医院漏诊胆囊管结石的过错，以及该过错导致患者不得不接受二次手术、遗留胆管外引流术后改变的损害后果，因果关系清晰，为索赔奠定了事实基础。
二、司法鉴定意见的决定性作用
医疗损害案件高度依赖专业鉴定。本案鉴定机构不仅认定了漏诊过错，还明确指出“若不漏诊，有可能避免胆总管结石或通过微创取石”，有力地驳斥了医院“胆总管切开系治疗需要”的抗辩。律师在收到鉴定意见后，针对医院的异议及时申请鉴定人出庭作证，并促使鉴定机构出具书面复函，最终稳固了鉴定结论，法院驳回了医院的重新鉴定申请。
三、医保支付医疗费的赔偿处理
法院明确：医保支付系社会保障，不改变侵权人的赔偿责任。医保支付的医疗费应计入患者损失，侵权人须按责任比例赔偿。患者收到赔偿款后，应返还医保基金（通常通过向社保机构申报或协商处理）。这一规则既保障了患者的实际获赔权利，也防止了双重获利。
四、被扶养人生活费的计算要点
患者因伤残导致劳动能力下降的，可以主张被扶养人生活费。本案中，患者父母均超过60周岁，依法享有被扶养权。计算时需注意：（1）扶养年限自定残日起算；（2）60周岁以上每增加一岁减少一年；（3）有多个扶养义务人的，按份额计算。本案最终核定被扶养人生活费124972.2元，占赔偿总额近四分之一。
【风险提示】
对医疗机构：
1、全面阅片、准确诊断是基本义务。 影像学检查已提示的异常征象（如“胆囊管内充盈缺损”），必须高度重视并作出鉴别诊断，漏诊将直接导致过错认定。
2、及时告知替代治疗方案。 若存在多种治疗选择（如微创ERCP与开腹手术），应向患者充分告知并记录，否则可能被认定未尽告知义务。
3、鉴定异议需有实质依据。 仅主观不认可鉴定结论，无证据证明程序违法或结论明显错误的，法院不会准许重新鉴定，反而可能增加出庭费用等诉讼成本。
4、医保报销不免除侵权赔偿。 即使患者通过医保报销了部分医疗费，医院仍须按责任比例赔偿该部分费用，不能以“患者未实际支出”为由抗辩。
对患者：
1、及时固定病历资料并申请鉴定。 医疗损害案件，鉴定意见几乎决定成败。应在诉讼中尽早申请司法鉴定，并积极向鉴定机构提交书面陈述意见。
2、保留外院诊疗的全部凭证。 包括住院病历、门诊发票、交通票据、出院医嘱（尤其是全休建议）等，直接影响误工期、护理期、营养费的认定。
3、被扶养人生活费不能遗漏。 患者因伤残导致劳动能力下降的，可以主张父母、未成年子女的被扶养人生活费，需提供亲属关系证明及年龄证明。
4、医保支付部分可主张但需返还。 法院支持将医保支付的医疗费计入损失，但患者获赔后应主动返还医保基金，否则可能面临追偿风险。
《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条至第十七条、第二十二条
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款